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中醫(yī)急診門診病歷范文 第1篇

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。

(資料圖)

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第2篇

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。篇4：中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)實習報告范文

中醫(yī)學專業(yè)

姓 名： 杜宗飛 學 號： 2011090118 專 業(yè)： 中醫(yī)學

班 級： 中醫(yī)學01班

指導教師： 趙建明 實習時間： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日

目錄 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3

中醫(yī)急診門診病歷范文 第3篇

經(jīng)過了大學四年中醫(yī)學專業(yè)的理論進修，使我們中醫(yī)學專業(yè)的基礎知識有了根本掌握。我們即將離開大學校園，作為大學畢業(yè)生，心中想得更多的是如何去做好自己專業(yè)發(fā)展、如何更好的去完成以后工作中每一個任務。本次實習的目的及任務要求： 實習目的

①為了將自己所學中醫(yī)學專業(yè)知識運用在社會實踐中，在實踐中鞏固自己的理論知識，將學習的理論知識運用于實踐當中，反過來檢驗書本上理論的正確性，鍛煉自己的動手能力，培養(yǎng)實際工作能力和分析能力，以達到學以致用的目的。通過中醫(yī)學的專業(yè)實習，深化已經(jīng)學過的理論知識，提高綜合運用所學過的知識，并且培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力

②通過中醫(yī)學專業(yè)崗位實習，更廣泛的直接接觸社會，了解社會需要，加深對社會的認識，增強自身對社會的適應性，將自己融合到社會中去，培養(yǎng)自己的實踐能力，縮短我們從

一名大學生到一名工作人員之間的觀念與業(yè)務距離。為以后進一步走向社會打下堅實的基礎；

③通過實習，了解中醫(yī)學專業(yè)崗位工作流程，從而確立自己在最擅長的工作崗位。為自己未來的職業(yè)生涯規(guī)劃起到關(guān)鍵的指導作用。通過實習過程，獲得更多與自己專業(yè)相關(guān)的知識，擴寬知識面，增加社會閱歷。接觸更多的人，在實踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養(yǎng)更好的職業(yè)道德，樹立好正確的職業(yè)道德觀。 實習任務要求

①在中醫(yī)學崗位實習期間，嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度，服從畢業(yè)實習專業(yè)指導老師的安排，做好實習筆記，注重理論與實踐相結(jié)合，善于發(fā)現(xiàn)問題 ②在實習過程，有嚴格的時間觀念，不遲到不早退，虛心向有經(jīng)驗的同事請教，積極主動完成實習單位分配的任務，與單位同事和諧相處；

③每天都認真總結(jié)當天的實習工作所遇到的問題和收獲體會，做好工作反思，并按照學校畢業(yè)實習要求及時撰寫畢業(yè)實習日記。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第4篇

中醫(yī)病歷書寫范文.

第一站：病案書寫（60分鐘）

張××，女，36歲，工人，20xx年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷

尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

參考答案：

住 院 病 歷

姓名：張×× 性別：女

年齡：36歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：工人

入院時間：20xx年9月8日 病史采集時間：20xx年9月8日

主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。

既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。

個人史：無特殊情況可載。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第5篇

《成都通用門診病歷》病歷記錄格式

1、封面及病員須知處的藥物過敏史，應當認真真實書寫，不得空項缺項。

2、依據(jù)_《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省門診病歷質(zhì)量評分標準》、《四川省綜合醫(yī)院評審標準（20xx年）》制定。 成都市新都區(qū)人民醫(yī)院門診部.

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染

主訴 流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢 查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天

患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，

?上感1

主訴 鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史 患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。

體檢 雙肺，呼吸音清，無??音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音. ? 上感2

主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

? 上感3

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2 天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。

體檢 心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.

? 上感4

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢 心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

…… ……

門診病歷模板

1 急性上呼吸道感染

主訴 流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢 查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。

2上感1

主訴 鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史 患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。 體檢 雙肺，呼吸音清，無??音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.

3 上感2

主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

4 上感3

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2 天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。 體檢 心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.

5 上感4

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢 心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。 6 急性上呼吸道感染（新生兒）

主訴 發(fā)熱1小時

現(xiàn)病史 家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。

…… ……

姓名：羅珊 性別：女 出生日期：19xx年10月25日 家庭地址：******* 過敏史：未發(fā)現(xiàn)

時間：20xx年11月25日

主訴：停經(jīng)38天

現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠試驗（+）

既往史：體健

月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)：

婚育史：1-0-2-1 末孕藥流 工具避孕

家族史：無特殊

體?。和怅帲阂鸦槭?/p>

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

初步診斷：早孕 處理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血隨診

陳**

病史同前 lmp： 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+） PE:外陰：（-)

陰道：暢，分泌物量少，略黃

宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

白帶Rt：細35% 三度 6：4

IMP:早孕 陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7

腹痛、出血隨診

門診病歷和處方的書寫規(guī)范

（門診病歷封面內(nèi)容按要求需要全部填寫）

1、 西醫(yī)門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8） 主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求能導出第一診斷。 現(xiàn)病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過程及效果。 既往史:包括與本次診斷相關(guān)的既往史、個人史、過敏史及家族史。 查體、輔助檢查。 診斷（IMP）。 處理（Rx）。 醫(yī)師簽全名并蓋章。 整潔有序、字跡清楚、不能涂改。

門診復診病歷

與門診初診病歷的不同點有：（1）須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果、不能明確的須有鑒別診斷內(nèi)容。（2）既往史、個人史和家族史可省略。

2、 中醫(yī)門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1） 主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（2） 現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。

（3） 望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象

（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4） 實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

（5） 辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、

證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。

（6） 診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。

（7） 治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的立法。

（8） 方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右

上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9） 醫(yī)師簽全名（右下方）

門診復診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應記錄在案。

3、 婦科門診病歷

參照以上門診病歷的書寫，同時要注意寫明月經(jīng)史等婦科相關(guān)檢查。（具體見范文）

…… ……

西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（初診） 徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

2011-9-6 （主訴）胸悶、氣急10天

（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無明顯效果，今來我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約

5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。

初步診斷：頻發(fā)性室早 病毒性心肌炎？

冠心??？

高血壓病（Ⅰ級，高危）

（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏）

（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）

（3）心肌酶檢查（正常范圍）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po （5）穩(wěn)心顆粒10g??20包

10g Bid po （6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周 （簽章）簽名:*****

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

2011-9-16 復診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)

PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。

初步診斷：病毒性心肌炎

頻發(fā)室性早搏

高血壓?。á窦墸呶＃? Rx:（1）復查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏）

（2）丹參片

60# 3# tid （3）繼續(xù)服用慢心律片，

1# tid （4）注意休息，隨診。

…… ……

咽異物

xx年xx月xx日

食魚后咽部異物感3小時

患者3小時前食魚時出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時刺痛感加劇。

PE：雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個。咽后壁無充血，舌根會厭谷犁狀窩等部位未見異物。

Imp:咽異物

R：取出異物

簽名：王全桂

食道異物

xx年xx月xx日

食棗后胸骨后痛3小時

患者3小時前食棗時不慎將棗核咽下，當時即覺胸骨后疼痛?；颊咴噲D大口進食饅頭，但覺不能咽下，大量喝水后方將饅頭咽下?；颊咝毓呛筇弁闯掷m(xù)存在而急診來院。

PE：扁桃體無紅腫，間接喉鏡下下咽未見異物。聲門所見無異常。

急診食道鋇餐：食道光滑無梗阻，中段可見鋇劑中有1厘米大小透光影。

Imp:食道異物

R：內(nèi)鏡下異物取出術(shù)

留觀，注意有無胸痛

禁食禁飲一天

抗生素

靜脈補液

簽名：王全桂

急性會厭炎

XX年XX月XX日XX時XX分

咽痛5小時

患者因著涼，今天晨起時自覺咽部疼痛。2小時前患者感到咽痛加劇，1小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。

PE：T 380C P100次/分 R34次/分 130/80mmHg

呼吸平穩(wěn)。

鼓膜無充血無穿孔，標志清晰。

各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。

張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。

無聲嘶，無喉鳴。會厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。 頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。

診斷：急性會厭炎

1． 留觀，密切觀察呼吸及生命體征

5． 向上級醫(yī)師匯報 靜脈點滴抗生素及激素 床旁備氣管切開包 病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查

簽名：王全桂

急性咽炎

…… ……

患者趙某，女，35歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補牙。

現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來診要求補牙。

檢查：6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診同對照牙，叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 診斷：6淺齲

治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用，患者知情同意，要求治療。

2、6去腐后達釉質(zhì)層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。

醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時復診。

患者趙某，女，35歲。

主訴：右下后牙進食甜食發(fā)酸一周。

現(xiàn)病史：一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治。

口腔檢查：6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 診斷：6中齲

治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用，患者知情同意，要求治療。

2、6去腐凈后達牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。

醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時復診。

患者趙某，女，35歲。

主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天。

現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M行治療。兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治。

口腔檢查：6遠中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對照牙，叩診（±），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6遠中齲壞透影未達髓腔，余未見異常。 診斷：6深齲

治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用，患者知情同意，要求治療。

…… ……

中醫(yī)急診門診病歷范文 第6篇

一、住院病人病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行

二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第7篇

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。

（二）、貫徹執(zhí)行_《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第8篇

1、主訴：患者本次就診最想解決的問題+時間。

2、現(xiàn)病史：

（1）以前發(fā)病情況：人稱+發(fā)作時間+病因+癥狀+持續(xù)時間+緩解+其他醫(yī)院診斷+服藥情況 +服藥后緩解情況。

（2）從以前發(fā)病到近日的發(fā)病情況。

（3）近日發(fā)病情況：人稱+發(fā)作時間+病因+癥狀+持續(xù)時間+緩解（遂來我院就診）+現(xiàn)癥+開放式提問（你還有哪里不舒服嗎？）。

（結(jié)合十問歌：一問寒熱二問便，三問頭身四問汗，五問頭身六胸腹，七聾八渴九睡眠，十問舊病與舊因，再兼服藥參機變。納便眠苔脈盡量靠后。）

3、既往史：已往患病記錄。

4、體格檢查：體溫、血壓、脈搏、呼吸等。

5、輔助檢查：心電圖、胃鏡等。

6、初步診斷： 中醫(yī)診斷 病+證

西醫(yī)診斷。

7、治療措施：治療大綱+方劑用藥。

胸痹心痛舉例

1、主訴：胸痛1年加重3天。

2、現(xiàn)病史：

（1）患者1年前因勞累出現(xiàn)胸部悶痛，持續(xù)5-6分鐘，經(jīng)休息后緩解。就診于吉大一院查心電圖診斷為冠心病心肌缺血。

（2）期間反復發(fā)作，服用丹參滴丸無效。

（3）患者2天前無明顯原因胸部悶痛，持續(xù)5-6分鐘，服用丹參滴丸不緩解，遂來我院就診?，F(xiàn)癥：胸部悶痛、氣短乏力、手腳寒冷、頭身無疼痛、飲食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脈細弱。

（結(jié)合十問歌，納便眠苔脈。）

3、既往史：頸椎病五年。

4、體格檢查：體溫、血壓、脈搏、呼吸、觸扣視聽。

5、輔助檢查：心電圖

6、初步診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛

心腎陽虛證

西醫(yī)診斷：冠心病

7、治療措施：益氣溫陽、通脈止痛。

參附湯加減、金匱腎氣丸加減。

歡迎補充更正，此致給熱愛中醫(yī)的你。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第9篇

范例一

主訴：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（ 風寒夾濕）

治則：疏風散寒化濕止咳

方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10

大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

范例二

姓名 王福周 性別 男 年齡 43歲

1991-1-3 上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次。

患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后2～3小時發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約15～20分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。

脈細數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。

體檢 神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。

檢驗 血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗+++。

辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡受損，氣病及血，陽絡傷則血上溢，陰絡傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩，心悸汗出。

處理：

1.測血壓、脈搏1/4h

2.根據(jù)急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡，活血止血：

① 云南白藥 qid 白芨粉6g bid

② 葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁,靜脈滴入 安絡血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步診斷

1. 胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）

眩暈（氣血兩虧）

2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血

范例三

陳×× 男，14歲。

某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項背強急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療2~3日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語、 診斷為結(jié)核性腦膜炎。

脈象及癥候 ：患者意識已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項背直、腹痛拒按而未至堅滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、 大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述)。

用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。

結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至度。

翌日向曉復發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。 雙目仍緊閉，呻吟不已。

是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當時夜深請不到醫(yī)生，延至?d醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。

第三日原方，漸復常態(tài)。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復正常，而痛已盡去。

第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。

葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗

白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗

桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草

豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石

范例四

鄭××，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對強健，平素無病。

發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項背強硬、嘔吐不止、且時發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。

脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。

用藥： 真武湯。

結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣。

第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。少停進稀粥，精神頗佳

第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時無異。

續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。

備注： 真武湯為少陰病??用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫(yī)的強心劑。

真武湯：茯苓 ?X 白芍 附子 生姜

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例五

王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于「但欲寐」，即卷臥不欲起，全身 3

顯得疲倦脫力，頭腦蒙??，意識渾濁。

脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。

用藥 真武湯。

結(jié)果 一帖見效，隔日往診，見其自起進稀粥矣。

范例六

多發(fā)性腹痛 年齡性別 男，45歲。本務農(nóng)，后棄農(nóng)就工，體質(zhì)弱健。

發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎，然百方治療均不能根治。

脈象及癥候 胃痛時流動于臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、 小便不利、脈沉弦、舌無苔。

用藥 黃連湯加大黃白?X二劑。

結(jié)果 全治

備注 以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白?X芒硝。

不知當時何以用黃連湯而收效，自覺慚愧。

黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。

黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例七

重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女，40+歲，久患神經(jīng)衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆，錯亂不休)。

發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院，據(jù)云稍有起色。因醫(yī)師應征入營而退院。 4

近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏， 心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。

脈象及癥候 入本年來，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發(fā)作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便秘。

用藥 甘草瀉心湯。

結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。

備注 主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀， 又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。

范例八

楊××， 女，22歲，體質(zhì)營養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便。

發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、 心中煩悶、多夢、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用藥 生姜瀉心湯。

結(jié)果 二帖而全治，一年多不再下痢。

備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當今日的神經(jīng)衰弱。 在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑 生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干姜

范例九

流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲，性別男，少時即體弱多病，宿有喘息，年僅48，已有老衰氣象， 曾以肺病咯血。

發(fā)病情形 當時流行感冒普遍.

脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒， 5

睡態(tài)蒙??(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」狀態(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑

結(jié)果 精神振作，食事稍進，諸種少陰病態(tài)漸減。

再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴張， 須先注射盤尼西林，患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動，幾至呼吸窒息，經(jīng)醫(yī)師再三勸說，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、 手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。

脈象及癥候 發(fā)熱(約40度)，惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗、脈仍微細、意識蒙??。

用藥 麻黃附子細辛湯合真武湯。

結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺大醫(yī)院回家取其痰唾往臺大檢查， 結(jié)果認為氣管支肺炎，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服后熱再發(fā)， 喘再起，勉強再服第二劑，癥狀轉(zhuǎn)劇，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。

此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復。

真武湯：附子、干姜、茯苓、白?X、白芍

麻黃附子細辛湯：麻黃、附子、細辛

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當歸、生姜

范例十

曾××，30歲，勞動者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤， 自云未嫁時每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī)，加以操勞過度，以致身體漸虛， 咳嗽漸盛。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽，不分寒暑長年如是，百方醫(yī)治而病癥愈劇。

脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、 全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時或手足振顫。

用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細辛。

結(jié)果 五日不應。

第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方，用五日而大差。 其后二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。 半夏厚樸湯：制半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉,

小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細辛、半夏、五味子

范例十一

張××，12歲，體質(zhì)普通。

發(fā)病情形 感冒發(fā)熱、鼻出血。西醫(yī)診治，熱不退、鼻血仍不止，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī)， 仍不見效。 脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴，此口不渴無里證。 其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。 身無汗，脈浮緊。

用藥 麻黃湯。

結(jié)果 一劑熱退鼻血止，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯。

備注 傷寒論太陽篇第20條曰：「傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之。

發(fā)熱而并發(fā)衄血，以麻黃湯治愈者之例甚多。

前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩、側(cè)柏葉之類。

麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草

小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗

范例十二

李×× 男，歲，營養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良。

發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗，且遍起散在性微細粒疹， 便秘、腹硬滿，就近請治于西醫(yī)，四日來病勢有增無減。

脈象及癥候 發(fā)燒42°C，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒，無時或已，此時其躁煩苦悶概可想見。 據(jù)其母云，發(fā)病迄今不大便，小便短而赤。

用藥 此危險場面幾乎使我窮于應付，不得已根據(jù)傷寒論中「陽明實熱」著想， 投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。

結(jié)果 是夜瀉下大量黑便，向曉時即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。 第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復正常，遂停藥。

備注 以中醫(yī)病名稱之，此病當為今匱要略陰陽毒之陽毒也。 今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。

后檢讀金鑒，對此病用三黃石膏湯，也頗有理，日后有機會當試用之。

大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗

三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生姜、大棗、茶葉

范例十三

謝××，女，40歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯者近之。 發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經(jīng)痛， 左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。

平素月經(jīng)量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習便秘。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時無胃病)

脈象及癥候 口苦而淡、不渴、心悸亢進、心下痞硬、耳鳴、微惡風。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病。 用藥 桃仁承氣湯。

結(jié)果 當日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。

翌日轉(zhuǎn)用當歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治。

備注 二個月后，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃連湯加澤瀉車前草，二劑全治。

桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。

當歸芍藥散：當歸、川芎、白芍、茯苓、白?X、澤瀉

黃連湯：黃連、半夏、桂枝、干姜、甘草、人參、大棗

范例一

主訴：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（ 風寒夾濕）

治則：疏風散寒化濕止咳

方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲

中醫(yī)急診門診病歷范文 第10篇

加強中醫(yī)門診病歷、住院病歷的質(zhì)量管理，中醫(yī)管理科人員經(jīng)常深入科室，對中醫(yī)門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，從而達到中醫(yī)病歷和處方書寫符合規(guī)范化要求，中醫(yī)科診斷率和好轉(zhuǎn)率、治愈率較以前有較大的提高。中醫(yī)加工炮制已步入正常軌道，達到規(guī)范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛(wèi)生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫(yī)或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫(yī)藥進行防病治病工作。

一年來，我們?nèi)ψ?chuàng)建，緊緊圍繞中醫(yī)創(chuàng)建工作這一主題。嚴格扎實開展工作，對照省市標準鞏固和完善，抓好硬件建設，切實把全鎮(zhèn)中醫(yī)藥工作提高到一個新水平。當然還存在不足之處，如住院病人偏少。在新的一年里，我院將以示范中

醫(yī)科創(chuàng)建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創(chuàng)新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術(shù)、注意人才培養(yǎng)與引進、合理分配中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人力資源、引進先進診療設備、提高醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)，為每一位傷病員服務，我院的中醫(yī)藥事業(yè)必將迎來新的發(fā)展機遇、技術(shù)層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫(yī)藥醫(yī)療服務必將更為優(yōu)質(zhì)而全面。

一、疾病名稱：胃痛 科室醫(yī)生姓名：楊建新

初診記錄

姓名：陳×× 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：胃脘部疼痛，反復性發(fā)作15年，復發(fā)4天，加重1天。

現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復發(fā)，自服“止痛藥”無效。現(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛。

輔助檢查：

血常規(guī)：×1012/L ×1010/L

辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。

診斷：

中醫(yī)診斷：胃脘痛

肝胃不和

西醫(yī)診斷：1、急性胃炎

2、胃潰瘍

治法：疏肝和胃，理氣止痛

處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克

香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克

吳茱萸4克 黃連6克 甘草6克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應加上降逆止呃藥物生姜。

診斷：

同前。

治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。

處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克

香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克

吳茱萸4克 黃連6克 甘草6克 生姜7片

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

二、疾病名稱：口臭

初診記錄

姓名：馬某 性別：女 年齡：59歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年。

現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎

刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進食辛辣刺激食物而再次復發(fā)。

既往史：無

望聞切診

望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱

聞診：口臭

切診：脈細滑

辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。

診斷：

中醫(yī)診斷：肝陰虛證

胃氣陰兩虛

西醫(yī)診斷：無

治法：滋肝胃陰，清熱生津

處方：

竹茹10g 石斛10g 太子參30g 佩蘭30g

白薇10g 沙參12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g

枇杷葉15g 桔梗15g 生石膏15g 蒼術(shù)12g

萊菔子15g 香櫞10g 佛手10g 蘆根30g

葛根15g 代赭子30g 陳皮10g 叩仁10g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫(yī)師：楊××

三、疾病名稱：痞滿

初診記錄

姓名：丁某 性別：男 年齡：25歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：飯后肚脹1年。

現(xiàn)病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā)，發(fā)作時心煩意亂，不欲飲食。

刻下癥：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。

既往史：無

望聞切診

額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。

輔助檢查：

電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

辯證分析：素有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機逆亂，升降失司。

診斷：

中醫(yī)診斷：痞滿

肝脾不調(diào)，

心脾兩虛

西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎

治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血

處方：

柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩蘭30g

枳實10g 黨參15g 生黃芪20g 蒼術(shù)10g

陳皮10g 萊菔子30g 竹茹10g 石斛10g

沙參10g 當歸12g 全瓜蔞30g 香櫞10g

佛手10g 白茅根30g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：少吃涼食。

醫(yī)師：楊××

四、疾病名稱：心悸

初診記錄

姓名：魏某 性別：男 年齡：55歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：心悸不安1個月。

現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债數(shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時輕時重，每于勞累或精神緊張時加重。

刻下癥：胸悶氣短，動則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：無

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：

心電圖示：心率120次/分。

辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養(yǎng)所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：心悸

心陽不振

西醫(yī)診斷：心律失常

心動過速

治法：溫補心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克

丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克

黃芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，注意保暖。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應加重淡附片用量。

診斷：

同前。

治法：溫補心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克

丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克

黃芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

五、疾病名稱：脅痛

初診記錄

姓名：王某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：右脅肋脹痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發(fā)熱。

刻下癥：發(fā)熱， ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。

既往史：無

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。

輔助檢查：

彩超示：膽囊腫大。

辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊結(jié)膽腑，氣機瘀滯所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛

濕熱蘊結(jié)

西醫(yī)診斷：急性膽囊炎

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，進食半流質(zhì)。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發(fā)熱已退。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克 大黃10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

六、疾病名稱：水腫

初診記錄

姓名：薛某 性別：男 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：雙下肢水腫2個月。

現(xiàn)病史：患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時輕時重。

刻下癥：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。

既往史：無

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。

輔助檢查：

尿常規(guī)、腎功能未見異常。

辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。

診斷：

中醫(yī)診斷：水腫

脾腎陽虛

西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫

治法：補脾益腎，化氣行水

處方：

淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白術(shù)20克

豬苓20克 澤瀉20克 桂枝12克 大腹皮12克

木香8克 厚樸12克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，低鹽飲食。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克

漢防己10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

七、疾病名稱：眩暈

初診記錄

姓名：胡某 性別：女 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：眩暈1周。

現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。

刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。

輔助檢查：

BP160/100mmHg。頭顱CT示：平掃未見異常。

辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈

風陽上擾

西醫(yī)診斷：高血壓病3級

極高危

治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎

處方：

天麻10克 鉤藤10克 石決明20克 鹽杜仲15克

懷牛膝20克 桑寄生20克 梔子12克 黃芩12克

益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，戒怒戒躁。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克

漢防己10克 知母20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

八、疾病名稱：頭痛

初診記錄

姓名：田某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：頭痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現(xiàn)頭痛，痛勢急迫，連及項背，得問痛減，遇寒則劇。

后緩解。

刻下癥：頭痛且脹，惡風畏寒，口不渴。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：

頭顱CT示：平掃未見異常。

辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。

診斷：

中醫(yī)診斷：頭痛

風寒襲擾，脈絡不暢

西醫(yī)診斷：叢集性頭痛

治法：疏風散寒

處方：

川芎10克 羌活10克 細辛3克 白芷15克

甘草23克 荊芥10克 防風12克 葛根30克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風寒。

醫(yī)師：楊××

九、疾病名稱：喘證

初診記錄

姓名：董某 性別：女 年齡：72歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：氣喘10年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣腫。

刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。

輔助檢查：

胸部CT示：肺氣腫。

辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風寒，外邪引動內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。

診斷：

中醫(yī)診斷：喘證

外寒內(nèi)飲，水飲凌心

西醫(yī)診斷：肺氣腫

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

麻黃10克 細辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克

益母草15克 葶藶子20克 大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風寒。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。

望聞切診

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。

同前。

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

炙麻黃8克 細辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克

益母草15克 茯苓20克 大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，，早晚飯后半小時服

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十、疾病名稱：項痹

初診記錄

姓名：李×× 性別：男 年齡：40歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。

輔助檢查：

頸椎X線示：頸椎生理曲度變直

辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡，經(jīng)脈失養(yǎng)。

診斷：

中醫(yī)診斷：項痹

太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡

西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：舒經(jīng)活絡，活血化痰

處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克

柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡藥物。

診斷：

同前。

治法：舒經(jīng)活絡，活血化痰。

處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克

柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克

忍冬藤20克 桃仁8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十一、疾病名稱：失眠

初診記錄

姓名：趙×× 性別：女 年齡：42歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：入睡困難3年，加重4天。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰。

刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。

輔助檢查：

辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。

診斷：

中醫(yī)診斷：失眠

肝郁化火，熱擾心神

西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

處方：大黃6克 車前子15克 黃芩15克 生地15克

龍膽草12克 當歸10克 澤瀉15克 梔子10克

甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克

刺蒺藜20克 丹參20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。

診斷：

同前。

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

處方： 車前子15克 黃芩15克 生地15克 龍膽草12克

當歸10克 澤瀉15克 梔子10克 甘草6克

柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克

丹參20克 遠志12克 蓮子心10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十二、疾病名稱：腰痛

初診記錄

姓名：陳×× 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。

現(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”。

刻下癥：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷，再次復發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。

輔助檢查：

腰椎X線示：腰椎唇樣變。

辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡，不通則痛。

診斷：

中醫(yī)診斷：腰痛

寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯

西醫(yī)診斷：急性腰扭傷

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克

乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克

桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡土鱉蟲，以增強通絡之效。

診斷：

同前。

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克

乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克

桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鱉蟲20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十三、疾病名稱：泄瀉

初診記錄

姓名：陳×× 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：大便稀塘2年。

現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。

刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，，納可，寐安。

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。

輔助檢查：

大便常規(guī)未見異常。

辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：泄瀉

肝脾不和，脾陽虛衰

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克

干姜15克 陳皮15克 防風10克 白芍20克

訶子8克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強行氣疏肝之效。

診斷：

同前。

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克

干姜15克 陳皮15克 防風10克 白芍20克

訶子8克 枳殼8克 元胡8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十四、疾病名稱：痹病

初診記錄

姓名：田×× 性別：女 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：雙手冷痛1年，加重5天。

現(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著，活動后稍有緩解，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視。

刻下癥：此次患者于5天前，因勞動時汗出，復浸冷水中，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。雙手掌觸痛。

輔助檢查：

血沉 56mm/h 類風濕因子（+）

辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。

診斷：

中醫(yī)診斷：痹病

寒凝經(jīng)脈

西醫(yī)診斷：類風濕性關(guān)節(jié)炎

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） 麻黃10克 黃芪30克 白芍30克

炙甘草10克 雞血藤10克 羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 川椒10克 豨薟草10克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議行雙手X線檢查，注意保暖。

醫(yī)師：楊××

復診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但雙手冷痛仍在，前方基礎上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。

診斷：

同前。

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） 麻黃10克 黃芪30克 白芍30克

炙甘草10克 雞血藤10克 羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 川椒10克 豨薟草10克 乳香8克

沒藥8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文

主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達，平時波動于16～～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個人史 生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預產(chǎn)期1991-4-19。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，

結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應良

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部 對稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏

動，甲狀腺不腫大。

胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴

張血管。雙乳對稱，未見異常。

肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。

聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。

心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。

觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm） 肋間 左（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無心包摩擦

腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。

神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。

直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗及其他檢查

小結(jié)

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。指導意見：病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細的記錄。既可以反應整個妊娠期的一般規(guī)律，也能反應了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療，指導分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談談個人的作法。

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寫門診病歷 為了xxx檢查

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患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月"于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特點:

1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復無痛性陰道出血.

2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.

3,查體:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.

4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤I度,羊水,胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查B超或待手術(shù)后進一步證實.

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.

三,診療計劃:

完善各項入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查

B超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200mL.臥床

休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動,胎心監(jiān)護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.

予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgTid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1g iv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導以上診療.

上級醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現(xiàn)病史

既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實驗室檢查結(jié)果

特殊檢查結(jié)果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

2.復診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）

實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內(nèi)科：1994年3月20日

陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規(guī)：Hb120g/L,WBC ×109/L,N , 。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素 ×3

(3)復方甘草糖漿 10mL ×3

醫(yī)師簽名：×××

復診示例

內(nèi)科：1994年3月25日

經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復方甘草糖漿10Ml ×3

（2）交沙霉素 ×3

醫(yī)師簽名：×××

門診病歷沒有范文，只能給你個格式。

現(xiàn)病史

既往史回顧

簽名

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： .

婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

實驗室檢查：血分析：WBC ， GRAN% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、 輔助檢查：血分析：WBC ， GRAN%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實習醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

模板,內(nèi)容僅供參考

中醫(yī)急診門診病歷范文 第11篇

姓名： 徐靜 性別：男 年齡： 22 婚姻：未婚 民族： 漢 職業(yè)：

籍貫： 內(nèi)蒙 住址：大同市友誼南街 入院日期： 記錄日期： 病史敘述者： 可靠程度：優(yōu) 主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天

現(xiàn)病史：患者四天前因淋浴受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，月半小時后覺發(fā)熱、頭痛、自測體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱(曾達℃)咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，經(jīng)家人勸說來我院急診。病后食欲下降，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。

特此證明。

XX單位(加蓋公章)

XXXX年XX月XX日

中醫(yī)急診門診病歷范文 第12篇

中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，是醫(yī)學先輩們留給后人的寶貴財富。自古以來中醫(yī)療法在我國就有著廣泛的群眾基礎。目前仍有相當數(shù)量的群眾推崇、信奉中醫(yī)中藥。本著服務群眾、方便群眾以及宏揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的宗旨，我院在總結(jié)前兩年的工作經(jīng)驗基礎上，20x年度做了大量務實有效的工作，進一步完善了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展所必須的各項軟硬件設施，使我院中醫(yī)藥事業(yè)有了快速的發(fā)展。

一、基本概況

中村衛(wèi)生院現(xiàn)轄六個行政村，總?cè)丝?017人。全院現(xiàn)有職工16人，其中具有從事中醫(yī)(藥)專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的人員有劉道喜、吳子才兩位同志。藥房現(xiàn)有中成藥140余種。

二、業(yè)務評估

20x年度，我院中醫(yī)門診人次6918人，占總門診人次;20x年度，中醫(yī)門診人次7293人，占總門診人次;20x年上半年，全院中醫(yī)門診人次4319人，占總門診人次的。上半年中醫(yī)業(yè)務量元，占總業(yè)務量。

三、工作進展20x年10月8日

中村鄉(xiāng)人民政府下發(fā)了《中村鄉(xiāng)關(guān)于中醫(yī)事業(yè)發(fā)展“三年”規(guī)劃》，對本地區(qū)中醫(yī)事業(yè)在未來三年的發(fā)展做了具體規(guī)劃和要求。根據(jù)文件的安排布署和指導精神，我院自20x年起，每年都制定了關(guān)于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的詳細計劃，為下一年度的工作做好鋪墊。同時認真總結(jié)一年來的工作成績和經(jīng)驗教訓，認真落實各項具體政策指導。

在中醫(yī)管理科和中醫(yī)專科建設領(lǐng)導小組的監(jiān)督指導下，院內(nèi)進一步規(guī)范了中醫(yī)門診病歷及處方的書寫與管理。相關(guān)責任人嚴格控制藥品進貨渠道，嚴把藥品質(zhì)量關(guān)，定期對藥房藥庫留存藥品進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期變質(zhì)的藥品。各中醫(yī)藥從業(yè)人員加強了業(yè)務知識的學習，服務態(tài)度及質(zhì)量均有了明顯的提高。

四、機構(gòu)建設

在中醫(yī)管理科成立的基礎上，20x年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫(yī)?？平ㄔO領(lǐng)導小組”，為我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)藥管理提供了堅實的組織后盾。

五、業(yè)務培訓

為了提高全體醫(yī)務人員在中醫(yī)中藥方面的綜合素質(zhì)，今年以來全院組織學習了由劉道喜醫(yī)師主講的題為《中成藥基礎應用原則》等一系列專題知識講座，全體醫(yī)務人員到會率100%。同時，下屬服務站的醫(yī)務人員也認真學習了相關(guān)專業(yè)知識。通過幾年來的學習培訓，全院職工對中醫(yī)藥有了一定深度認識，中醫(yī)知識水平有了進一步的提高。

六、硬件配置

20x年5月份，按年初計劃，我院購置了一臺多功能理療儀，根據(jù)群眾自愿原則提供服務，方便了群眾，受到了大多數(shù)群眾的歡迎。

在全體員工的共同努力下，我院中醫(yī)推拿、中醫(yī)骨傷科及在本地區(qū)進一步擴大了影響力，受到了廣大患者的好評。應該看到的是，雖然我院在中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展上有了一定的成績，但離上級部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設施上仍存在不足。我院將在今后的工作中，找出差距，彌補不足，認真執(zhí)行上級政府和部門的要求指示，使我院的中醫(yī)藥事業(yè)朝著正確方向良性發(fā)展，更好地服務于廣大人民群眾，為我縣中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出應有的貢獻。

眼科門診工作制度

1、科室應有一名副高以上醫(yī)生分工負責領(lǐng)導門診工作。

2、參門診工作的醫(yī)務人員，應在眼科門診部統(tǒng)一領(lǐng)導下進行工作，人員調(diào)換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫(yī)護人員應按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診。

5、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據(jù)情況轉(zhuǎn)相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷?？剖屹|(zhì)控組應定期檢查門診病歷質(zhì)量。

9、門診應及時與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病人、態(tài)度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。

13、門診醫(yī)師應采用療效可靠、經(jīng)濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。

被申請人：_縣中醫(yī)院。住址：_縣康復中路

被申請人：_市第一人民醫(yī)院。住址：_市沱中路31號。

申請事項：請求省醫(yī)學會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)_市醫(yī)學會于_年9月14日作出_醫(yī)鑒[_]05號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，_市第一人民醫(yī)院負輕微責任。申請人不服_市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應由_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“_縣中醫(yī)院于_年3月對病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫(yī)院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫(yī)院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃_做造瘺手術(shù)進行醫(yī)療事故鑒定。_市醫(yī)學會鑒定書中的爭議要點：“患方_縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當行造瘺術(shù)”錯誤，黃_一直主張的是_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。

_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫(yī)就應該要黃_禁食和禁服藥物，應該為黃_進行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃_做造瘺術(shù)，也沒對黃_做病理檢查。相反_縣中醫(yī)院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃_做造瘺手術(shù)。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“_年9月黃_第二次手術(shù)，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，沒有異議。但是對后半部“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系，應負輕微責任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：_市醫(yī)學會認定了“_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，就應得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關(guān)系，應負完全責任的結(jié)論，怎么能說成有一定的因果關(guān)系，應負輕微責任呢?可謂_市醫(yī)學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

2：申請人黃_認為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌” 的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如_市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權(quán)威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫(yī)學的，黃_不知道也不應當知道，黃_看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查)以確診，_縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)(見_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷)，所以這不是醫(yī)方能減輕責任的理由，其責任主體是_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應承擔連帶完全責任。

3：_市醫(yī)學會以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系”就更為荒謬可笑。

首先：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃_病歷中的，而病歷在醫(yī)院保存，申請人黃_根本就不知道醫(yī)生醫(yī)囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫(yī)院認為黃_是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術(shù)時，申請人黃_也只有相信醫(yī)院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫(yī)學會不能歸結(jié)于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關(guān)系。

其次：申請人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫(yī)療事故沒有因果關(guān)系，更談不上與疾病的延誤存在因果關(guān)系。如果說醫(yī)方在黃_出院時明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫(yī)院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫(yī)院檢查，黃_的主要責任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫(yī)院將黃_的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫(yī)院丟錢，對于廣大群眾和農(nóng)村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫(yī)院丟錢，黃_可是個沒有經(jīng)濟能力的農(nóng)村婦女，在醫(yī)方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫(yī)院門診隨訪向醫(yī)院丟錢。

縱觀全國各級醫(yī)院在病人出院時都有門診隨訪的醫(yī)囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節(jié)性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫(yī)院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫(yī)院就不會發(fā)生醫(yī)療事故，就是醫(yī)方因過錯把人醫(yī)死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。

其三：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫(yī)囑內(nèi)容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報告和_縣中醫(yī)院醫(yī)囑上 “低分化腺癌”的診斷結(jié)果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪” 既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫(yī)院因此造成的更大損害后果，可_市醫(yī)學會卻認為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。

其四：病人在醫(yī)院住院治療是一種醫(yī)療合同，該合同始于病人住進醫(yī)院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃_出院，醫(yī)方的醫(yī)療事故就已形成，它不以任何事情發(fā)生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。

當黃_得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執(zhí)行的死囚，在等待隨時執(zhí)行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農(nóng)村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫(yī)方的誤診，阻止了對黃_腸道貫通手術(shù)，黃_喪失了最佳腸貫通時期，造成黃_現(xiàn)在要做腸道貫通手術(shù)幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術(shù)的病歷)，可是_醫(yī)學會卻做出荒.唐的結(jié)論“醫(yī)方負輕微責任”。

綜上所述：_市醫(yī)學會認定“_年9月黃_第二次手術(shù)，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”這足以說明本病例完全是醫(yī)方的誤診醫(yī)療過失行為造成，而_市醫(yī)學會卻以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結(jié)論沒有科學依據(jù)，總之這些都不是該醫(yī)療事故的其他因素，本醫(yī)療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫(yī)院沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請省醫(yī)學會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛再次作出公正的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

四川省醫(yī)學會 申請人：黃_

_年十月二十日

一、我診所《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，取得相應的執(zhí)業(yè)證書。

三、診所各項管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術(shù)規(guī)范。

四、熱情周到為病人服務，關(guān)心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。

五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進，購進藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛(wèi)生知識宣教活動，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識;上級下發(fā)的衛(wèi)生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運動，平時做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。

--中醫(yī)內(nèi)科診所，又稱為昱仁堂，一年來，診所在上級主管部門的領(lǐng)導下，認真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務。認真學習貫徹“--”精神，高舉“理論旗幟”，堅持以“--”重要思想為指導，緊緊圍繞為人民服務的精神，扎實做好診所的各項工作，積極參加xxx門的各種崗位培訓，努力發(fā)揚中醫(yī)的特長，為地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻，現(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：

一、我診所《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，取得相應的執(zhí)業(yè)證書。

三、診所各項管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術(shù)規(guī)范。

四、熱情周到為病人服務，關(guān)心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。

五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進，購進藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛(wèi)生知識宣教活動，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識;上級下發(fā)的衛(wèi)生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運動，平時做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。

做為一名門診導診護士，能夠及時對病人進行察言觀色很重要，因為只有做到這一點，才能夠給門診病人提供有效的分診就診。

記得有天早上，我在門診大廳上分診班，早上門診病人比較多，在巡視大廳時，我看見一位沒有陪人的阿姨雙手撐著頭部，無精打采的斜靠在內(nèi)科診室的凳子上，表情看起來很痛苦。于是我關(guān)切的走上前去詢問：“阿姨您好，請問您有哪里不舒服，需要我?guī)兔?阿姨聽見了我的問話，小聲的回答：“護士小姐，我現(xiàn)在頭很暈，胸口有點痛。哦，我急忙就近拿來血壓計趕緊幫阿姨量了一個血壓，一看195∕155mmHg，很高的血壓，以為量錯了，又調(diào)整位置重新量了一次，還是這個數(shù)值。我把這個數(shù)值告訴阿姨說：“阿姨您的血壓比較高，請問您平時有高血壓病史嗎?有的，一直都是很高，那阿姨有看過醫(yī)生了嗎?有沒有按時吃降壓藥?我接著問阿姨，看過醫(yī)生，也吃了醫(yī)生開的降壓藥，但這幾天因為農(nóng)忙所以就忘記吃藥了。阿姨輕聲回答我。接著我又給阿姨數(shù)了一下脈搏，92次每分，有點偏快。于是我扶著阿姨走進了內(nèi)科診室，告訴了坐診的x醫(yī)生阿姨的病情及生命體征。韋醫(yī)生聽后，立即給病人量血壓，用聽診器聽心音和摸脈搏。過了一會兒，x醫(yī)生對我說：“幸好你發(fā)現(xiàn)的及時，這個病人不但血壓高，而且有心梗的癥狀，如果再拖延時間后果將不堪設想。馬上辦理入院。隨后，我就用輪椅把阿姨護送到住院病房，并幫她辦理好了入院手續(xù)，一一交班給病房的護士后我才放心的離開。

是的，做為一名門診導診護士，我們除了具備扎實的業(yè)務知識，還要懂得如何去觀察病人的面色表情，遇到特殊的病人理應主動上前認真詢問，只有這樣才能給病人提供最有效最快捷的分診服務，才不會延誤病人的病情發(fā)展和疾病的治療。

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：

我縣正致力于創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥衛(wèi)生工作先進單位，醫(yī)院領(lǐng)導亦十分重視此項工作，立即成立了以院長為首的創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥衛(wèi)生工作先進單位領(lǐng)導小組，制定了創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥先進單位實施方案，中醫(yī)科完成了以下工作。

1. 中醫(yī)科屬于一級臨床科室，獨立設科，設置床位25張，中醫(yī)床位達到全院床位的5%，設有兩個中醫(yī)門診，包括：中醫(yī)門診一室和中醫(yī)門診二室。

2. 中醫(yī)科現(xiàn)有中醫(yī)類別醫(yī)師10名，配有10名護士，均按照每床名的比例配置，科主任為副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床專業(yè)達20余年，護士長接受過

中醫(yī)藥知識技能崗位培訓，能夠熟練指導本科護士開展和運用中醫(yī)護理技術(shù)。

3. 門診診室的凈使用面積約58平方米，中醫(yī)病房每床建筑面積不低于臨床科室每床建筑面積，每床凈使用面積不低于臨床科室每床凈使用面積。

4. 中醫(yī)科各種設備齊全。基本設備有：診斷床、聽診器、血壓計、溫度計、治療推車、脈枕、針灸器具、火罐、電冰箱、計算機、吸痰器、監(jiān)護儀、電子脈沖治療儀等。

5. 執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準及規(guī)范，貫徹落實各項規(guī)章制度，有國家制定的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

6. 加強中醫(yī)人員相關(guān)知識的培訓工作，并進行考核。 根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的要求，在院領(lǐng)導的大力支持下，經(jīng)過全科所有人員的共同努力，我院中醫(yī)科工作有了明顯的改進和提高。

我院中醫(yī)科已經(jīng)達到綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室的基本標準，現(xiàn)申請驗收，望批準。

申請單位：******醫(yī)院

20**年3月5日

一年來，衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局以及鎮(zhèn)黨委政府的正確領(lǐng)導和大力支持下，全國中藥先進單位創(chuàng)建工作順利驗收達標，整體中醫(yī)工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作呈現(xiàn)著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫(yī)工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質(zhì)量建設，為迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)示范中醫(yī)科的創(chuàng)建，進一步作出了不懈的努力。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第13篇

住院病例

姓名：xxx 職業(yè)：工人

性別：女 住址：xx市xx路xx號

年齡：44歲 入院日期：1994年3月1日10時 民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全” （用藥不詳）。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次， “鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37. 39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1 >< ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒幼匀?。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

血象：紅細胞4. OX 10"s /L（400萬/mm3 ），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細胞12 X 103/L（1/mm3），中性分葉核粒細胞（60%），桿狀核粒細胞（20%）， 血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以參加S?；顒?。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染

中醫(yī)急診門診病歷范文 第14篇

一、疾病名稱：胃痛

室醫(yī)生姓名：楊建新 初診記錄姓名：陳××

別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

診主訴：胃脘部疼痛，反復性發(fā)作15

，復發(fā)4天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者15

前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服

藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復發(fā)作。2015年8

在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性

炎”、“十二指腸球部潰瘍”?？滔掳Y：此

患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次

發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘

灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、

逆。大便偏干，小便正常。望聞切診

體壯實(全文還有11343字)

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名： 性

： 年齡：科別： ＿年＿月＿

（一般信息按門診通用病歷要求

寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體

）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病

發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。 既往史：

要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。

格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必

的體格檢查等。 舌象（舌體、舌

、舌苔、舌底脈絡）。脈象（兩周歲

下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特

檢查結(jié)果。辨證分析：歸納四診所得的

癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。(

文還有1365字)

附件二 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（

）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、

歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資

等。第十三條 門（急）診病歷首頁

容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民

、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過

史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括

者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

物過敏史等項目。第十四條 門（急）

病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、

訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、

要的陰性體征(全文還有290字)

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名:性別:年

:科別:_年_月_日(一般信息按

診通用病歷要求填寫)主訴:病人

痛苦的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

史:主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況,

治經(jīng)過。既往史:必要的、特殊的

往史、藥物食物過敏史等。體格檢查:(

括望、聞、切診內(nèi)容)與診斷有關(guān)的望、

、切診的陽性所見,必要的體格檢查等。

象(舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡)。脈

(兩周歲以下小兒需察食指絡脈)。實驗室檢

及特殊檢查結(jié)果。辨證分析:歸納四

所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等,扼要分

病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。診

:含中醫(yī)病(癥)名,證名及西醫(yī)(全

還有1011字)

中醫(yī)病歷書寫范文.第一站:病案書寫(60

鐘)張××,女,36歲,工人,2002年9

8日初診。10年前順產(chǎn)1子,2年前人

流產(chǎn)后白帶較多,時有下陰瘙癢。2周前曾

尿頻尿急,排尿疼痛,當時休息并自服氟哌酸后

轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,小便頻

短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,

苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。查見:T:℃,R: 18

/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。

質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛,腹

上輸尿管點有壓痛,未見其他陽性體征。實

室檢查:尿常規(guī)示蛋白少量,白細胞++++/Hp,

細胞++/Hp,白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示

細(全文還有6758字)

中醫(yī)病歷書寫范文【篇一:中醫(yī)完整病

書寫范文】姓名:張XX性別:女年

:36歲民族:漢族婚況:已婚職業(yè):

人入院時間:2010年3月8日病史采集

間:2010年3月8日主述:尿頻尿急尿痛2

,加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史:2

前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急,排尿疼痛,

時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出

癥狀加重,小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,

寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來

?，F(xiàn)在癥:小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺

,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,

色深黃渾濁。臨床實驗室既往史:

帶多,時有下陰瘙癢史2年。無其他重要

史可載。個人史:無特(全文還有1649

中醫(yī)病歷書寫范文【篇一:中醫(yī)完整病

書寫范文】姓名:張XX性別:女

齡:36歲民族:漢族婚況:已婚職業(yè):

人入院時間:2010年3月8日病史采集

間:2010年3月8日主述:尿

尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史:2

前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急,排尿疼痛,當

休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥

加重,小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏

,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂

診。1現(xiàn)在癥:小便頻數(shù)短澀,

瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱

,尿色深黃渾濁。臨床實驗室既往史:

帶多,時有下陰瘙癢史2年。無其他重

病史可載。個人史(全文還有1678

中醫(yī)病歷書寫范文.第一站:病案書寫(60

鐘)張××,女,36歲,工人,2002

9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子,2年前人工流

后白帶較多,時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿

,排尿疼痛,當時休息并自服氟哌酸后

轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,小便頻

短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,

尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。

見:T:℃,R: 18次/分,P:96

/分,BP:120/75 mmHg。舌質(zhì)紅,

黃膩,脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛,腹部上輸尿管

有壓痛,未見其他陽性體征。實驗室檢查:尿常規(guī)

蛋白少量,白細胞++++/Hp,紅細胞++/Hp,

細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(全

還有8101字)

中醫(yī)病歷書寫范文.病案書寫住院

中醫(yī)急診門診病歷范文 第15篇

積極推進中醫(yī)藥機構(gòu)特色文化建設，在環(huán)境、建筑、服務和管理等方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特征，逐步實現(xiàn)院有文化、科有特色、醫(yī)有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫(yī)藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識和關(guān)心、支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

醫(yī)院定期進行中醫(yī)藥基礎理論知識學習，安排專業(yè)人員講課，并使之規(guī)范化、制度化，各科醫(yī)生均參加了聽課。利用村衛(wèi)生室人員召開例會之際，安排了一些適當?shù)闹嗅t(yī)知識培訓，從而不斷提高中醫(yī)理論水平。

選送一批中醫(yī)藥人員外出進修學習，積極組織中醫(yī)藥學術(shù)講座，多渠道提升中醫(yī)藥人員業(yè)務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫(yī)學珍貴精粹。以提升自主創(chuàng)新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫(yī)醫(yī)師出去進修中醫(yī)，回院后就開設中西醫(yī)結(jié)合門診。切實調(diào)動了中醫(yī)藥人員工作積極性，推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第16篇

一、日常管理

（一）負責集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理

工作應密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關(guān)資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第17篇

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼：住址：

有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： （手?。┠?月 日

受托人簽名：（手?。┠?月 日

中醫(yī)急診門診病歷范文 第18篇

主訴：陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重4小時。

現(xiàn)病史：患者于5年前時常在勞累后心前區(qū)不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛(wèi)生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經(jīng)用“復方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時，在晚餐后突然心前區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉及意識障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。

既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。

體檢： P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點，雙側(cè)瞳孔等大等園，對光反射存在，口唇輕度發(fā)紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運動增強，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴大，心率108次/分，律不齊，心尖區(qū)第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。

實驗室檢查：血常規(guī)Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L LO. 11 心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，心率失常，頻發(fā)室性早搏

胸透：心影向左下擴大，雙肺紋理明顯增重。

初步診斷：

急性廣泛前壁心肌梗死

頻發(fā)室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

處理原則：

1.絕對臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。

2.持續(xù)低流量吸氧。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測。

4.建立兩路靜脈通路，給予擴容、升壓、糾正心律失常等治療，以達到擴張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。

5.可積極準備，考慮急診介入治療。

醫(yī)師簽名：xxx

中醫(yī)急診門診病歷范文 第19篇

加強中醫(yī)藥科室的內(nèi)涵質(zhì)量建設和人才梯隊建設，提升我院中醫(yī)藥服務能力和水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在保障人民身體健康和在我鎮(zhèn)醫(yī)療服務中的獨特優(yōu)勢，為廣大群眾提供高效、經(jīng)濟、優(yōu)質(zhì)、便捷的中醫(yī)藥醫(yī)療服務。我院設置中醫(yī)科，建成相

對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，并推廣和使用適宜中醫(yī)藥技術(shù)。實現(xiàn)將中醫(yī)藥規(guī)范建設向村衛(wèi)生室延伸的計劃，積極開展中醫(yī)藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在家庭衛(wèi)生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。

今年加大了對中醫(yī)工作經(jīng)費的投入，20xx年以來市衛(wèi)生局分批相繼對我鎮(zhèn)中醫(yī)藥扶持補助經(jīng)費專項撥款共計元（其中村級中醫(yī)補助元）。除對各衛(wèi)生室的中醫(yī)設備器材購置投入分配外，根據(jù)我院實際需要，先后用于中醫(yī)小區(qū)、中醫(yī)病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調(diào)等硬件設施，以及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、中醫(yī)預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統(tǒng)一標準、規(guī)范建設、突出中醫(yī)特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫(yī)藥基礎服務條件，保持中醫(yī)藥工作的連續(xù)性和可持續(xù)性發(fā)展。

在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫(yī)療設備，各村衛(wèi)生室配備一定數(shù)量的中醫(yī)器材，所有衛(wèi)生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫(yī)小區(qū)的"投入。