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(資料圖)

無錫男子王某因急病就醫(yī)，被下達(dá)病危通知書，20天后手術(shù)。出院后他向保險公司理賠，被以“擇期手術(shù)免責(zé)”拒絕。澎湃新聞（www.thepaper.cn）12月12日從無錫錫山法院獲悉，王某起訴后，該院一審認(rèn)定王某的情況不具備擇期手術(shù)的可能性、主動性等，與保險免賠事由中的“擇期手術(shù)”不同，判決保險公司支付理賠款50萬元；無錫中院日前二審駁回被告上訴，維持原判。

據(jù)錫山法院披露，王某2020年10月在某保險公司投保健康人壽險，期限一年，保額50萬元。根據(jù)條款，保險范圍包括嚴(yán)重急性主動脈夾層血腫；急性主動脈夾層血腫須明確診斷并滿足有典型臨床表現(xiàn)、被保險人實(shí)際接受了急診條件下進(jìn)行的傳統(tǒng)或微創(chuàng)開胸或開腹主動脈手術(shù)等條件。慢性期主動脈夾層擇期手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈內(nèi)介入手術(shù)治療不在保障范圍。

據(jù)介紹，2021年9月22日，王某因病被送至醫(yī)院，院方當(dāng)天發(fā)出?。ㄎ?、重）通知書，認(rèn)定“有主動脈破裂、死亡危險，建議住院手術(shù)治療”。次日王某住院，10月13日進(jìn)行主動脈夾層分支（左頸動脈）覆膜支架腔內(nèi)隔絕+左鎖骨下動脈體外開窗術(shù)。出院后他申請理賠，保險公司認(rèn)為他9月22日入院，10月13日才手術(shù)，屬“擇期手術(shù)”，不在理賠范圍。王某訴至法院，要求保險公司理賠50萬元。

法院審理認(rèn)為，王某被診斷為主動脈夾層并進(jìn)行搶救、治療，雖然病歷未明確是否為急性，但其發(fā)病情況、就醫(yī)狀態(tài)不符合醫(yī)學(xué)病理通論對“慢性期主動脈夾層”的描述，在沒有其他反證的情況下，患急性病癥有高度蓋然性。王某入院當(dāng)天醫(yī)院出具?。ㄎ?、重）通知書，時隔20日手術(shù)的原因主要是須先處置主動脈破裂才能手術(shù)，止血、體征平穩(wěn)后，王某進(jìn)行手術(shù)具有緊迫性及必要性。可見，王某的情況與保險免賠事由中的“擇期手術(shù)”顯著不同，不具備“擇期”的可能性、主動性及可選性，不應(yīng)適用保險合同的擇期免賠條款。

錫山法院在評析案件時表示，“擇期手術(shù)”如何認(rèn)定是處理該類案件的核心。對合同條款本身的解讀應(yīng)優(yōu)先使用文義解釋，保險條款用語的專業(yè)性強(qiáng)，當(dāng)保險人與投保人、被保險人或受益人對條款有爭議時，應(yīng)按通常理解解釋?！皳衿谑中g(shù)”的字面意思是指可以選擇適當(dāng)時機(jī)實(shí)施，手術(shù)時間的把握不致影響治療效果，容許術(shù)前充分準(zhǔn)備或觀察，選擇最有利的時機(jī)施行。同時，對“擇期手術(shù)”的理解應(yīng)基于投保人的保險目的、投保單以及保險條款作出整體解釋。綜合保險合同，案涉保險的目的在于應(yīng)對突發(fā)的急重病，排除“擇期手術(shù)”應(yīng)為限制非急重病的承保。本案中，患者罹患疾病經(jīng)搶救并診斷，具有手術(shù)的緊迫性及必要性，符合本案保險范圍具有蓋然性，因而認(rèn)定為不屬擇期手術(shù)。